Blog


A EFICÁCIA DA FISIOTERAPIA DOMICILIAR PARA PACIENTES COM DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (DTM)

exc1

Disfunção temporomandibular (DTM) é um termo coletivo que envolve um conjunto de distúrbios que acomete os músculos mastigatórios e/ou a articulação temporomandibular (ATM) e estruturas adjacentes. Lembrando que não existe uma única causa isolada para a DTM, os principais fatores que atuam para o desenvolvimento, predisposição e perpetuação dos sinais e sintomas de uma DTM são: fatores biológicos, anatômicos, genéticos, biomecânicos, sistêmicos (como doenças reumatológicas), comportamentais, emocionais e/ou ambientais. Portanto, a DTM pode ser considerada uma entidade clínica multifatorial. A DTM é caracterizada principalmente pela dor e pela restrição do movimento mandibular, sendo a dor o principal sintoma e a principal razão pela qual o paciente procura por tratamento.

Dentre os principais tratamentos disponíveis para DTM estão os tratamentos: farmacológico, uso de aparelho oral, equilíbrio oclusal, fisioterapia, cirurgia da ATM, tratamento biocomportamental e a orientação educacional do paciente.

MAS AFINAL DE CONTAS O QUE É A FISIOTERAPIA DOMICILIAR (FD) PARA DTM?

A fisioterapia domiciliar envolve mais do que os exercícios terapêuticos que são recomendados ao paciente, como suporte ao tratamento realizado pelo fisioterapeuta. Além de reduzir ou eliminar sinais e sintomas, mantendo ou recuperando a atividade funcional, a FD envolve a educação do paciente (ou seja, a orientação sobre os fatores etiológicos envolvidos na dor e na ergonomia relacionada à DTM), a aplicação de frio ou calor, a modificação do estilo de vida e os autocuidados relacionados aos fatores agravantes. Especificamente, a FD compreende também os exercícios terapêuticos orientados para o tratamento da DTM. Estes incluem os movimentos mandibulares ativos, os exercícios de alongamento, de resistência, a respiração diafragmática, a automassagem dos músculos mastigatórios, as técnicas de relaxamento e os exercícios de correção postural. Os exercícios são relativamente simples, no entanto, requer o envolvimento dos pacientes. Outra vantagem é a relação custo benefício, se comparada a outras modalidades de tratamento mais onerosas.

NEM TUDO SÃO FLORES!

Embora os exercícios terapêuticos domiciliares para DTM sejam relevantes e apresentem resultados favoráveis na literatura, ainda há um número pequeno de ensaios clínicos randomizados existentes relacionados ao assunto. E essa é uma necessidade para a obtenção de evidências para a prática clínica do fisioterapeuta, especialmente quando se pretende orientar um exercício para um paciente cuja causa da disfunção é miofascial, ou artrogênica, um deslocamento de disco com ou sem redução, dentre outras.  Verifica-se, portanto, que a orientação de um exercício de forma específica, é uma necessidade e uma tendência já que avaliamos os pacientes de forma individual.

Outro aspecto, é que na maioria dos estudos disponíveis, os exercícios terapêuticos são empregados de forma combinada a outros recursos da fisioterapia (terapia manual, termoterapia, fototerapia, eletroterapia e reeducação postural), o que também dificulta a constatação clara da contribuição dos exercícios terapêuticos domiciliares.

O último e não menos importante detalhe, é a falta de descrição minuciosa dos exercícios terapêuticos orientados para DTM. É comum ler artigos que relatam os efeitos dos mesmos, sem, porém, descrever cada exercício, e a maneira como foi orientada, ou seja, número de séries e repetições.

É IMPORTANTE ESCLARECER!

Em condições crônicas, a FD empregada de forma isolada ao tratamento, não é capaz de resolver o problema da DTM. Neste caso é necessário realizar um tratamento sintomático, que envolve várias intervenções e um manejo clínico. A combinação de várias abordagens terapêuticas é mais eficaz que uma aplicada isoladamente.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

  1. Michelotti A, de Wijer A, Steenks M, Farella M. Home-exercise regimes for the management of non-specific temporomandibular disorders. J Oral Rehabil. 2005 Nov;32(11):779-85.
  2. Shaffer SM, Brismée JM, Sizer PS, Courtney CA. Temporomandibular disorders. Part 2: conservative management. J Man Manip Ther. 2014 Feb;22(1):13-23.

______________________________________________________________________________________________

Imagem2Relaxamento pós-isométrico ou Terapia de Jones? Qual a melhor escolha para aumentar a amplitude de abertura bucal?

A redução da abertura bucal está relacionada com a presença de disfunção temporomandibular (DTM), e faz parte da clínica diária do fisioterapeuta que trabalha com dor orofacial. Vale ressaltar que a amplitude de movimento (ADM) de abertura bucal é considerada como restrita quando apresenta um valor menor que 40 milímetros. A presença de pontos gatilho (trigger points) no músculo masseter, por exemplo, está associada à restrição de movimento no tecido afetado.

Na maioria das vezes, o fisioterapeuta necessita abordar vários aspectos do tratamento em apenas uma sessão, então é preciso escolher qual técnica será mais eficaz naquele momento. Entre os procedimentos bem conhecidos dentro da fisioterapia para aumentar a ADM de abertura bucal estão: a técnica de relaxamento pós-isométrico e a técnica de Jones (strain/counterstrain). Por isso, é importante analisar a eficácia de ambas as técnicas e compará-las para poder escolher qual delas, possibilita um efeito imediato na abertura bucal ativa em um único tratamento do ponto gatilho (PG) no músculo masseter.

Antes de comparar o efeito de ambas as técnicas, é interessante revisar o que é o ponto gatilho! Bem, o que define o ponto gatilho?

O ponto gatilho miofascial pode ser determinado de acordo com o critério diagnóstico descrito por Simons et al. (1999):

1) Presença de uma banda tensa palpável em um músculo;

2) Área local de bandas hipersensíveis no músculo;

3) Reprodução de um padrão típico de dor referida do ponto gatilho em resposta a contração.

VEJA A FIGURA:

foto

- O centro do PG (CTrP) contém uma região constituída por numerosos nódulos formando uma banda tensa;

- A contração sustentada desta região sobre os tecidos adjacentes forma uma banda tensa (ATrP);

- Aumenta a demanda metabólica e/ou reduz o fluxo sanguíneo para esses tecidos.

A localização dos PGs no masseter foi identificada no meio das fibras superficiais do músculo masseter. A dor referida produzida pelos PGs se espalha para a maxila ou para os dentes mandibulares (vejam na figura abaixo) – (Simons et al., 1999).

jj

Afinal de contas, para relembrar como são realizadas ambas as técnicas nos pacientes, segue a descrição das mesmas:

TÉCNICA DE RELAXAMENTO PÓS-ISOMÉTRICO (Descrita por Lewit, 1999):

  • O indivíduo se encontra em supino. O fisioterapeuta se encontra sentado ou em pé na altura da cabeça do sujeito, voltado para seus pés;
  • Uma das mãos do fisioterapeuta toma contato com o osso frontal do paciente, e a outra mão toma contato com a face ventral da mão (região tênar e hipotênar) na região mentoniada da mandíbula (veja figura 1a);

 

1Figura 1 a

  • O fisioterapeuta abre passivamente a boca do sujeito, sem causar desconforto. A mandíbula é levada até o ponto de resistência ao movimento (barreira motriz) (ver figura 1b);

 

2Figura 1 b

  • O indivíduo neste momento deve contrair usando cerca de 25% da força do músculo masseter, com o intuito de fechar a boca, mantendo a contração por 6 segundos;
  • A contração voluntária do sujeito deve ser resistida por uma contrapressão resistida pelo fisioterapeuta, a fim de obter uma contração isométrica do músculo masseter (figura 1c);

 

3Figura 1 c

  • Após a contração, o sujeito relaxa por um período de 5 segundos na mesma posição em que finalizou a contração;
  • Após os 5 segundos de descanso, a abertura bucal é aumentada até o fisioterapeuta encontrar a nova barreira de resistência (figura 1d);
  • A sequência completa é repetida por 3 vezes.

 

4Figura 1 d

 

TÉCNICA DE JONES (Descrita por Jones, 1981):

  • O indivíduo se encontra em supino. O fisioterapeuta se encontra sentado ou em pé na altura da cabeça do sujeito, voltado para seus pés;
  • O fisioterapeuta localiza o PG no músculo masseter, usando uma palpação em pinça (veja figura 2);

5Figura 2

  • O fisioterapeuta aplica uma pressão no PG até que a sensação desencadeie a dor do PG;
  • Nesse momento, o fisioterapeuta busca passivamente por uma posição que reduza a tensão embaixo do dedo que está palpando o PG e cause uma redução da dor em torno de 75%, referida pelo indivíduo;
  • Geralmente, a posição que reduz melhor a dor, é a inclinação ipsilateral da coluna cervical com a boca suavemente aberta (em torno de 5-8 mm);
  • Esta posição é mantida por 90 segundos, e finalmente o sujeito é levado passivamente para uma posição de relaxamento.

O estudo: “Changes in active mouth opening following a single treatment of latent myofascial trigger points in the masseter muscle involving post-isometric relaxation or strain/counterstrain” que comparou as duas técnicas de tratamento, demonstrou que a avaliação da abertura bucal foi realizada antes da aplicação das técnicas e 5 minutos após sua aplicação. O resultado do estudo mostrou que um único tratamento com a técnica de relaxamento pós-isométrico em sujeitos com PG latente no músculo masseter, apresentou uma melhora significativa na abertura ativa da boca, o que não ocorreu com a aplicação da técnica de Jones.

ESSES RESULTADOS REMETEM A ALGUMAS CONSIDERAÇÕES:

1) Este estudo foi realizado em sujeitos sem diagnóstico de DTM, e sem limitação da abertura bucal. Por isso, embora houvesse um aumento na ADM de abertura bucal com a técnica de relaxamento pós-isométrico em PGs latentes, esta foi considerada pequena, quando comparada com estudos que avaliaram pacientes com DTM, e que obtiveram valores de abertura bucal mínima de 9 mm.

2) Outra limitação do estudo foi ter avaliado o efeito de apenas uma sessão de tratamento. Então a outra pergunta é: será que os efeitos se mantiveram a longo prazo?

3) Embora os PG latentes sejam de relevância clínica e possam alterar os padrões normais de recrutamento motor, é provável que indivíduos com PG ativos, apresentem uma limitação maior na abertura da boca, e portanto o efeito das técnicas de tratamento em indivíduos com DTM, tenha um resultado melhor do que os observados em indivíduos com PG latente e assintomático.

Este estudo foi muito importante, pois foi o primeiro a analisar as variações na abertura ativa da boca após uma única sessão de tratamento com a técnica de relaxamento pós-isométrico em sujeitos com PG latente no músculo masseter, por isso não foi possível comparar seus resultados com estudos prévios. Na prática clínica, é possível obter bons resultados com a técnica de contração-relaxamento, com aumentos imediatos que variam de 3-5 mm de abertura bucal ativa. No entanto, o tratamento não termina com o encerramento da sessão de fisioterapia. O tratamento dos pacientes com DTM inclui as orientações para que ele mantenha a ADM atingida durante a sessão, o autocuidado e a educação do paciente sobre os fatores agravantes.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

  1. Pehling J, Schiffman E, Look J, Shaefer J, Lenton P, Fricton J. Interexaminer Reliability and Clinical Validity of the Temporomandibular Index: A New Outcome Measure for Temporomandibular Disorders. J Orofac Pain. 2002;16(4):296-304.
  2. Blanco C, De las Peñas C, Xumet J, Algaba C, Rabadan M, Quintana M. Changes in active mouth opening following a single treatment of latent myofascial trigger points in the masseter muscle involving post-isometric relaxation or strain/counterstrain. J Bodyw Mov Ther. 2006.